biophysiques
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LES ACCIDENTS BIOPHYSIQUES DE LA PLONGEE



Les accidents biophysiques surviennent en fin de remontée ou après l'émersion.
Ils sont favorisés par :
    * les remontées rapides
    * le non respect des tables
    * les plongées longues et profondes
    * des conditions de plongée non habituelles
    * un mauvais état physique


PHYSIOPATHOLOGIE

Lors d'une mise en pression, il y a dissolution des gaz dans tout l'organisme.

* l'oxygène est consommé par la respiration cellulaire
* le gaz carbonique est fixé par les systèmes tampons
* l'azote, gaz inerte, présent en grande quantité dans l'air (78 %), est dissout dans l'organisme, proportionnellement à sa pression partielle. Lors de la décompression, il existe une sursaturation des organes (muscles) qui vont se désaturer dans le sang, qui va à son tour libérer son azote dans les poumons. Il apparait alors, principalement dans le sang, des bulles de taille variable :

    - au-dessous de 50 microns : ces bulles sont inoffensives, elles sont totalement éliminées par les poumons, sauf s'il existe des shunts artério-veineux ou une pathologie pulmonaire. Dans les poumons, les capillaires sont de petite taille, les bulles se bloquent et sont forcées par la circulation sanguine, ce qui augmente la pression locale et facilite l'évacuation de ces bulles à travers la barrière alvéolo-capillaire. Il existe à ce niveau une forte concentration de prostacyclines qui favorise la dégradation des plaquettes d'enveloppe de la bulle.

    - à partir de 50 microns : il existe des bulles stationnaires dans la circulation avec début de l'organisation thrombotique.

    - à partir de 200 microns : les bulles sont pathologiques, autour de la bulle se constitue une peau à double couche :
            * une couche interne de protéines modifiées
            * une couche externe constituée de plaquettes agrégées

C'est à partir de cette peau que vont débuter les phénomènes de coagulation et d'embolie qui vont aboutir à la maladie de décompression et à l'état de choc. Cette peau autour de la bulle explique les échecs de la recompression, elle nécessite lors des accidents un traitement très précoce.

Le bullage sanguin peut être aggravé par une libération brutale de l'azote des tissus vers le sang, lors d'un effort musculaire par exemple, effort qui doit donc être évité après toute plongée.


LES ACCIDENTS RELATIVEMENT BENINS

Ils peuvent être associés à des accidents graves, et doivent attirer la plus grande vigilance.

    * LES ACCIDENTS CUTANES :

Ils sont liés au blocage des bulles d'azote dans les capillaires superficiels cutanés, et sont favorisés par le froid ou une compression localisée.
Ils sont exceptionnels chez le plongeur humide en raison de la vasoconstriction des capillaires cutanés provoquée par le contact avec l'eau, ils se voient en caisson et lors de l'usage de tenues sèches.

            - les puces - skin itching :
Sensations de piqûres, sans lésion visible, apparaissant sur les 2 moitiés du corps (des signes unilatéraux doivent toujours faire redouter un accident neurologique de type II)

            - les moutons - skin mottling :
Plaques de type urticariennes insensibles, bilatérales
Ces lésions ne nécessitent pas de traitement spécial, leur disparition est spontanée.

    * LES ACCIDENTS OSTEO-ARTICULAIRES :

            - les bends - artrological bends :
C'est l'accident de plongée le plus fréquent, il représente 90 % des complications. Cet accident est causé par l'apparition de bulles intratendineuses. Les fibres tendineuses sont riches en récepteurs nociceptifs, et la moindre petite bulle qui distend ceux-ci provoque des douleurs très importantes. L'apparition de ces bulles est favorisée par les cicatrices, surtout si elles sont récentes (entorses, interventions chirurgicales). Ces accidents surviennent généralement sur des articulations ayant beaucoup travaillé : épaules, genoux, côté droit chez les travailleurs sous marins droitiers.

Douleur d'une articulation s'aggravant rapidement, pour devenir très forte, sans recompression, cette douleur peut durer plusieurs jours.
Ces douleurs cédent rapidement à la recompression (caisson ou nouvelle plongée) avec une remontée lente en évitant tout effort sur l'articulation en cause..

            - les bulles intraspongieuses :
Cet accident est causé par une bulle qui se situe dans un espace médullaire intraspongieux, l'ischémie provoquée par ctte bulle risque de provoquer une ostéonécrose qui aura des conséquences à long terme.

Les signes sont les mêmes que les bends, ils peuvent être plus diffus.
Le traitement est identique à celui des bends


LES ACCIDENTS GRAVES

Ils représentent toute la gravité des accidents de décompression

    * LES ACCIDENTS LABYRINTHIQUES :

Ces accidents sont causés par l'apparition de bulles intraliquidiennes dans l'endolymphe ou la périlymphe, dont la composition est proche de celle du sang, et qui subit les mêmes phénomènes de saturation et de désaturation. Ils peuvent être aggravés par l'apparition concomitante de bulles vasculaires. Ces bulles provoquent des modifications de pression de la lymphe entrainant des informations erronées sur l'équilibre et l'accoustique. Au maximum, ces bulles peuvent provoquer un éclatement des canaux semi-circulaires avec destruction définitive.

SIGNES :

Ils peuvent se compliquer de signes neurologiques centraux qui doivent être systématiquement recherchés.
Les troubles surviennent généralement à l'émersion.

- Le 1er signe peut être un petit vertige survenant progressivement au palier, puis
- vertiges rotatoires
- nausées, vomissements
- nystagmus horizontal
- signe de Romberg (impossibilité de rester debout lles yeux fermés)

Il faut toujours rechercher un faux accident labyrinthique d'origine centrale caractérisé par :
- une asthénie intense
- une composante verticale du nystagmus
- des troubles de la vigilance

TRAITEMENT :

Recompression thérapeutique

- dans les cas de bulles périlymphatiques, la récupération est possible
- dans les cas de bulles endolymphatiques, la récupération est généralement impossible car elles provoquent l'éclatement des canaux semi-circulaires.La compensation des troubles s'effectue en quelques jours à quelques mois.


    * LES ACCIDENTS NEUROLOGIQUES :

Les accidents neurologiques représentent 60 % des accidents ce type II. Ils peuvent être cérébraux, médullaires, ou mixtes.

            - LES ACCIDENTS CEREBRAUX :

Ces accidents sont liés à un aéroembolisme cérébral. Les bulles artérielles empruntent facilement la voie des carotides chez le sujet debout. Ces bulles peuvent provenir d'une surpression pulmonaire.

SIGNES :

Ils sont variables et en rapport avec la gravité de l'embolie. Ils surviennent à l'émersion ou au palier.

- l'asthénie est le principal signe qui doit toujours éveiller l'attention
- dans le cas d'une ischémie cérébrale bilatérale, on observera une convulsion généraliée, une quadriplégie flasque et aréactive, et une décortication ou une décérébration. Les ischémies bilatérales se retrouvent surtout dans les accidents de surpression pulmonaire
- dans le cas d'une ischémie partielle, on observera une crise anoxique locale souvent caractérisée par :
        * une convulsion localisée
        * un ictus massif avec hémiplégie flasque globale, des signes végétatifs graves et une mydriase
        * un ictus partiel moteur avec hémiplégie flasque globale à prédominance faciobrachiale ou crurale
        * un ictus partiel sensitif avec hémianesthésie et hémiparésie
        * un ictus partiel sensoriel avec hémianopsie, hémiamorose et jargonaphasie
        * des accidents vertébraux basilaires qui sont liés à des embolies des artères vertébrales. Ils provoquent des troubles            végétatifs et moteurs


TRAITEMENT :

Protocole de recompression thérapeutique
On observe 84 % de guérison après recompression thérapeutique, mais 11 % de séquelles et 5 % de décès.


        - LES ACCIDENTS MEDULLAIRES :

Ce sont les plus fréquents et les lus graves des accidents neurologiques, ils représentent 40 % des accidents de type II, il en résulte 20 % de séquelles et 5 % d'invalidité.

Ces accidents ont longtemps été rattachés à une embolie de l'artère d'Adamkiewiez qui bvascularise une grande partie de la moelle épinière. Ils semblent liés à un bullage puis à une thrombose dans le plexus veineux épidural qui draine le sang en provenance de la moelle épinière. Ces thromboses provoquent une ischémie médullaire aboutissant à la destruction de la moelle. Les lésions que l'on peut observer lors de ces accidents sont proches de celles des traumatismes médullaires (accidents de la circulation par exemple)

SIGNES :

Ils sont proches de ceux des traumatismes rachidiens :
- asthénie
- douleurs rachidiennes
- paresthésies, paralysies
- rétention urinaire

Tous ces signes sont céréctérisés par une aggravation progressive

TRAITEMENT :

Protocole de recompression thérapeutique